1) письменного заявления получателя услуг, а для несовершеннолетних и недееспособных лиц – письменного заявления законного представителя (один из родителей, усыновитель (удочеритель), опекун или попечитель, приемный родитель, патронатный воспитатель и другие заменяющие их лица, осуществляющие в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года «О браке (супружестве) и семье» (далее – Кодекс) (далее – законный представитель)по форме, согласно приложению 1 к настоящему Стандарту или ходатайство медицинской организации;

2) копия документа, удостоверяющего личность получателя услуг с наличием ИИН;

3) копия справки об инвалидности (для престарелых при наличии инвалидности);

4) копия выписки из ИПР (для престарелых при наличии ИПР);

5) медицинской карты по форме, согласно приложению 2 к настоящему Стандарту с выпиской из амбулаторной карты или истории болезни.

6) для лиц старше восемнадцати лет – копия решения суда о признании лица недееспособным (при наличии);

7) для лиц пенсионного возраста – копия пенсионного удостоверения;

8) для участников и инвалидов Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним – копия удостоверения, подтверждающего статус участника и инвалида Великой Отечественной войны и лица, приравненного к ним.

______________________________________________________________________________________________________ 

Для сдачи документов в Цон:

наименование Государственной услуги: тел. 55-67-97  

            -   "Оформление документов на оказание специальных социальных

               услуг в медико-социальных учреждениях (организациях),

• "Медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу" мемлекеттік қызметі

____________________________________________________________________

Организации оказывающие спец.соц.услуги в условиях стационара (на  выбор)

Приложение 1

к Стандарту оказания специальных

социальных услуг в области социальной

защиты населения в условиях стационара

Руководителю отдела занятости и социальных программ района, города областного и республиканского значения (столицы)

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) руководителя отдела занятости и социальных программ района, города областного и республиканского значения (столицы)

Документ, удостоверяющий личность № _________ выдан «___» ______20 __ года

Место прописки _______________________________________________________

Место проживания _____________________________________________________

Место рождения _______________________________________________________

Дата рождения «___» _________ _______ год

Вид и размер пособия ___________________________________________________

Категория инвалидности _________________________________________________

Наличие родственников (законных представителей) ___________________________

______________________________________________________________________

    (родственные отношения, возраст, социальный статус, адрес проживания, контактный тел.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять _________________________________________________

                      (Ф.И.О. (при наличии) получателя услуг)

на круглосуточное постоянное/временное (нужное подчеркнуть) проживание в ____________________________________________________________________, (наименование организации стационарного типа)

так как нуждаюсь (нуждается) в оказании специальных социальных услуг в условиях стационара.

Прилагаю следующие документы:

1) ________________________    2) _____________________________

3) ________________________    4) _____________________________

5) ________________________    6) _____________________________

7) ________________________    8) _____________________________

9) ________________________    10) ____________________________

Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, необходимых для оформления документов на оказание специальных социальных услуг в организациях стационарного типа.

С условиями приема, содержания, перевода, выписки из организации станционного типа и правилами внутреннего распорядка ознакомлен (а).

         «___» _______ 20___ года _________________________________________

                                       (Ф.И.О. (при наличии) и подпись заявителя)

Документы принял(а) _____________________________«___» _______ 20__ года.       

                                     (должн, Ф.И.О. (при наличии), подпись)

Приложение 2
к Стандарту оказания специальных
социальных услуг в области
социальной защиты населения в
условиях стационара

Форма

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

      ________________________________________________________________________
                              (наименование медицинской организации)
Ф.И.О. (при наличии) __________________________________________________________
Дата рождения «____» _________ 20 __ года
Домашний адрес _______________________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях; непереносимости лекарственныхпрепаратов, пищевых продуктов и так далее):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений):
невропатолог ________________________________________________________
____________________________________________________________________
психиатр ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
дерматовенеролог ____________________________________________________
____________________________________________________________________
фтизиатр (наличие данных флюорографии обязательно) ____________________
____________________________________________________________________
терапевт/педиатр _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении: __________________________
____________________________________________________________________

По показаниям (при диспансерном учете):
эндокринолог ________________________________________________________
кардиолог ___________________________________________________________
ортопед _____________________________________________________________
нарколог ____________________________________________________________
онколог _____________________________________________________________
гинеколог (уролог)____________________________________________________

хирург______________________________________________________________

окулист______________________________________________________________

отоларинголог________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови__________________

_______________________________________________________________________
                                                                       (дата, результат)
анализ крови на ВИЧ-инфекцию ___________________________________________
                                                                     (дата, результат)
анализ крови на сифилис ________________________________________________
                                                                     (дата, результат)
общий анализ мочи _____________________________________________________
                                                                     (дата, результат)
паразитологическое исследование фекалий на яйца гельминтов________________

________________________________________________________________________
                                                                     (дата, результат)
бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку_______________

_________________________________________________________________________
                                                                     (дата, результат)
лабораторное обследование на менингококковую инфекцию_______________________________________________________________
                                                                     (дата, результат)

для лиц, старше 18 лет с психоневрологическими заболеваниями:
вагинальный мазок у женщин _____________________________________________
                                                                    (дата, результат)
уретральный мазок у мужчин______________________________________________
                                                                     (дата, результат)

Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации стационарного типа)

М.П.
Руководитель медицинской организации: _______________________________
                                                                                (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
« ___» _________ 20___ года