1) Қызметтерді алушының жазбаша өтініші, ал кәмелетке толмаған және әрекетке қабілетсіз адамдар үшін – заңды өкілінің (ата-анасының біреуі, қамқоршының немесе қорғаншының, асырап алушының, баланы қабылдайтын ата-ананың, патронат тәрбиешінің және 2011 жылғы 26 желтоқсандағы «Неке (ерлі-зайыптылық) және отбасы туралы» Қазақстан Республикасының Кодексіне (бұдан әрі – Кодекс) сәйкес қамқор болуды, білім беруді, тәрбиелеуді, баланың, он сегіз жастан асқан адамның құқықтары мен мүдделерін қорғауды жүзеге асыратын оларды алмастырушы басқа да адамдардың) (бұдан әрі – заңды өкілі) жазбаша өтініші немесе медициналық ұйымның қолдаухаты;

2) сәйкестендіру үшін қызметтерді алушының жеке сәйкестендіру нөмірі (бұдан әрі – ЖСН) бар жеке басын куәландыратын құжаты;

3) медициналық карта;

4) мүгедектік туралы анықтаманың көшірмелері (қарттар үшін мүгедектігі бар болса);

5) мүгедекті оңалтудың жеке бағдарламасынан үзінді (бұдан әрі – ОЖБ);

6) зейнеткерлік жастағы адамдар үшін – зейнетақы куәлігінің көшірмесі;

7) Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен мүгедектері және соларға теңестірілген адамдар үшін – Ұлы Отан соғысының қатысушысы мен мүгедегі және оларға теңестірілген адам мәртебесін растайтын куәліктің көшірмесі.

           8) он сегіз жастан асқан адамдар үшін – соттың адамды әрекетке қабілетсіз деп тану туралы шешімінің көшірмесі (бар болса).

_____________________________________________________________________________________________________

ХҚКО-на құжаттарды тапсрыу үшін:

Мемлекеттік қызметтің атауы: тел. 55-67-97  

            -   "Оформление документов на оказание специальных социальных

               услуг в медико-социальных учреждениях (организациях),

• "Медициналық-әлеуметтік мекемелерде (ұйымдарда) арнаулы әлеуметтік қызмет көрсетуге құжаттар ресімдеу" мемлекеттік қызметі

____________________________________________________________________

Жартылай стационар  жағдайында арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсететін ұйымдар  (таңдау  үшін):

Халықты әлеуметтік

қорғау саласында стационарлық жағдайда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсету стандартына

1-қосымша

Облыстық және республикалық маңызы бар ауданның, қаланың (астананың) жұмыспен қамту әлеуметтік бағдарламалар бөлімінің басшысы

_______________________________________________________________

(облыстық және республикалық маңызы бар ауданның, қаланың (астананың) жұмыспен қамту әлеуметтік бағдарламалар бөлімі басшысының Т.А.Ә. (бар болса)

Жеке басты куәландыратын құжаттың № ___ «___» ______20 __ жылы берілді

Тіркелген жері_________________________________________________

Тұратын жері___________________________________________________

Туған жері_____________________________________________________

Туған күні «___» _________ ____ жыл

Жәрдемақының түрі мен мөлшері__________________________________

Мүгедектік санаты______________________________________________

Туыстары (заңды өкілдері)______________________________________

_______________________________________________________________

(туыстық қатынасы, жасы, әлеуметтік мәртебесі, тұратын мекенжайы, байланыс телефоны)

ӨТІНІШ

_______________________________________________________________

(қызметтерді алушының Т.А.Ә. (бар болса)

стационарлық жағдайда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге мұқтаж болғандықтан,_______________________________________________________

(стационарлық үлгідегі ұйымның атауы)

тұрақты/уақытша (керегін сызу) тәулік бойы тұруға қабылдауды сұраймын.

Мынадай құжаттарды қоса беріп отырмын:

1) _______________________ 2) _________________________

3) _______________________ 4) _________________________

5) _______________________ 6) _________________________

7) _______________________ 8) _________________________

9) _______________________ 10) ________________________

Стационарлық үлгідегі ұйымдарда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсетуге құжаттар ресімдеуге қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін.

Стационарлық үлгідегі ұйымға қабылдау, онда ұстау, одан ауыстыру, шығару шарттарымен және ішкі тәртіп қағидаларымен таныстым.

20 ___ жылғы «___» ____________________________________________

(Өтініш иесінің Т.А.Ә. (бар болса) және қолы)

Құжаттарды қабылдаған_________________________20 __ жылғы «___» ______

                              (Т.А.Ә. (бар болса), лауазымы, қолы)

Халықты әлеуметтік

қорғау саласында стационарлық жағдайда арнаулы әлеуметтік қызметтер көрсету стандартына

2-қосымша

МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА

____________________________________________________________________

(медициналық ұйымның атауы)

Т.А.Ә. (бар болса) ____________________________________________________

Туған күні «____» _________ 20 ___ жыл

Үйінің мекенжайы ____________________________________________________

Қысқаша анамнез (бастан өткерген аурулар жөнінде, дәрілік препараттарды, азық-түлікті көтере алмаушылық және тағы басқа):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Медициналық тексеру (негізгі және ілеспелі диагнозды, асқынудың орын алғандығын, бұрын болған аурулар туралы мәліметтерді көрсету қажет):

невропатолог ________________________________________________________

____________________________________________________________________

психиатр ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

дерматовенеролог ____________________________________________________

____________________________________________________________________

фтизиатр (флюрография мәліметтерінің болуы міндетті) ___________________ ____________________________________________________________________

терапевт/педиатр_____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

эпидемиологиялық ортасы туралы қорытынды ____________________________

____________________________________________________________________

Көрсеткіштер бойынша:

эндокринолог ________________________________________________________

кардиолог ___________________________________________________________

ортопед _____________________________________________________________

нарколог ____________________________________________________________

онколог _____________________________________________________________

гинеколог (уролог) ____________________________________________________

хирург________________________________________________________________

окулист________________________________________________________________

отоларинголог__________________________________________________________

Зертханалық зерттеулердің нәтижелері:

қанның жалпы анализі_________________________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

АИТВ инфекциясына қанның анализі ____________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

сифилиске қанның анализі ____________________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

зәрдің жалпы анализі ________________________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

нәжіс жұғындарын гельминттер жұмыртқасына паразитологиялық зерттеу

____________________________________________________________________ 

(мерзімі, нәтижесі)

нәжіс жұғындарын ішек таяқшасына бактериологиялық зерттеу

(мерзімі, нәтижесі)

менингококк инфекциясына зертқаналық  зерттеу

____________________________________________________________________ 

(мерзімі, нәтижесі)

психоневрологиялық аурулары бар 18 жастан асқан адамдар үшін:

әйелдердің қынап жағындысы __________________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

ерлердің уретральды жағындысы _______________________________________

(мерзімі, нәтижесі)

Дәрігерлік-консультативтік комиссия төрағасының қорытындысы

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(стационарлық үлгідегі ұйымда болуға медициналық қарсы көрсетілімдер бар ма)

М.О.

Медициналық ұйымның басшысы: ________________________________

                                                                                               (Т.А.Ә. (бар болса), қолы)

          20___ жылғы «___» ___________