1) письменного заявления получателя услуг, а для несовершеннолетних и недееспособных лиц – письменного заявления законного представителя (один из родителей, усыновитель (удочеритель), опекун или попечитель, приемный родитель, патронатный воспитатель и другие заменяющие их лица, осуществляющие в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 26 декабря 2011 года «О браке (супружестве) и семье» (далее – Кодекс) (далее – законный представитель) по форме согласно приложению 1 к настоящему Стандарту или ходатайство медицинской организации;

2) документа, удостоверяющего личность получателя услуг с наличием индивидуального идентификационного номера (далее – ИИН) для идентификации;

3) медицинской карты по форме, согласно приложению 2 к настоящему Стандарту;

4) для детей – копии заключения психолого-медико-педагогической консультации.

5) документ, подтверждающий регистрацию по постоянному месту жительства (адресная справка либо справка сельских и (или) аульных акимов);

6) копия справки об инвалидности (для престарелых при наличии инвалидности);

7) копия выписки из ИПР (для престарелых при наличии ИПР);

8) для лиц пенсионного возраста – копия пенсионного удостоверения;

9) для участников и инвалидов Великой Отечественной войны и лиц, приравненных к ним – копия удостоверения, подтверждающего статус участника и инвалида Великой Отечественной войны и лица, приравненного к ним.

____________________________________________________________________________________________

Для сдачи документов в Цон:

наименование Государственной услуги: тел. 55-67-97  

     -   "Оформление документов на оказание специальных социальных          

          услуг в условиях ухода на дому",

• «Үйде күтім көрсету жағдайында арнаулы әлеуметтік қызмет

          көрсетуге құжаттар ресімдеу» мемлекеттік қызметі

___________________________________________________________________________________________

Организации оказывающие спец.соц.услуги на дому (на  выбор)

Приложение 1

к Стандарту оказания специальных социальных услуг в области социальной защиты населения в условиях оказания услуг на дому

Руководителю отдела занятости и социальных программ района, города областного и республиканского значения (столицы) или акиму города районного значения, села, поселка, сельского округа

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии) руководителя отдела занятости и социальных программ района, города областного и республиканского значения (столицы) или акима города районного значения, села, поселка, сельского округа)

В ___________________________________________________________________

(наименование субъекта надомного обслуживания)

Ф.И.О. (при наличии) _________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Адрес проживания ____________________________________________________

Номер телефона (домашний, мобильный) ________________________________

Категория инвалидности (при наличии) __________________________________

Совместно проживающие члены семьи (указать Ф.И.О. (при наличии), родство):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу взять на учет _______________________________________________

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. (при наличии) получателя услуг)

для предоставления специальных социальных услуг в условиях на дому.

Даю согласие на сбор и обработку моих персональных данных, необходимых для оформления документов на оказание специальных социальных услуг в условиях ухода на дому.

С порядком и условиями оказания специальных социальных услуг в условиях на дому ознакомлен (а).

Прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись _____________________________  Дата «___» _______ 20___ года

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принял __________________________ Дата «___» ________ 20__года

                                              (Ф.И.О. сотрудника)

Приложение 2
к Стандарту оказания специальных
социальных услуг в области
социальной защиты населения в условиях оказания

услуг на дому

Форма

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
      _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Ф.И.О. (при наличии) ________________________________________________

Дата рождения "___" ______ ______ года
Домашний адрес _______________________________________________________________
Краткий анамнез (сведения о перенесенных заболеваниях; непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и так далее):____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Медицинский осмотр (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений):
невропатолог ________________________________________________________
____________________________________________________________________
психиатр ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
дерматовенеролог ____________________________________________________
____________________________________________________________________
фтизиатр (наличие данные флюорографии обязательно) ____________________
____________________________________________________________________
терапевт/педиатр _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
заключение об эпидемиологическом окружении: _____________________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований:

общий анализ крови__________________________________________________
                                                                             (дата, результат)
общий анализ мочи ____________________________________________________
                                                                            (дата, результат)
бактериологическое исследование фекалий на кишечную палочку_____________

______________________________________________________________________
                                                                          (дата, результат)

Заключение председателя врачебно-консультативной комиссии:____________
________________________________________________________________________
 (имеются ли медицинские противопоказания для пребывания в организации надомного обслуживания)

М.П.
Руководитель медицинской организации: _______________________________
                                                                         (Ф.И.О. (при наличии), подпись)
Дата "___" ________ 20__ года